工廠實地查核申請表
日期: 年 月 日
申請廠商名稱:
申請廠商地址:
電話: 傳真: 統一編號:
聯絡人:
申請車型類別:□電動輔助自行車
□電動自行車
申請廠牌: 申請型號:
委託工作內容 備 註
工廠實地查核
查核依據:電動輔助自行車及電動
自行車型式安全審驗管
理辦法第六條及第三十
條之規定辦理
申請廠商檢附文件
政府機關核准證明文件影
印本(加蓋公司大、小章)
政府機關核准證明文件
工廠登記證
工廠實地查核費用 参 仟 柒 佰 元整 (含稅)
付款方式(先付款):1.現金2.支票(2個月期票)
廠商確認簽章
審驗單位主管 承辦人員
註:本申請書一經雙方簽章後,即視同委託契約,並具其效力。
附件一
FORM NO:RI01‐03
財團法人自行車暨健康科技工業研究發展中心
407 台中市工業區37路17號 TEL:886‐4‐23501100 #108 FAX:886‐4‐23504616
檢測服務委託服務申請單
案 號: 日 期: 年 月 日
廠商名稱:
英文名稱:
公司地址:
工廠地址:
英文地址:
連 絡 人: 電 話: 傳 真:
委託工作內容 各 項
金 額
樣品數
產品名稱 型號 測試項目 測試依據
電動
自行車
品牌:
型號:
國內電動( 電輔)
自行車檢測項目
電動輔助自行車及
電動自行車安全檢
測基準
電動自行車1
部;馬達+控制
器=1組;充電
器1組;馬達測
試介面1組;腳
架含腳架支撐
板1組
備
註
注意 為求報告正確,<公司\地址\型號>請填寫確實。
測試費用(含稅)=
取得交通部合格證書後取回
取得交通部審驗合格報告後取回
取得環保署補助資格後取回
以上報價為單一型號/單一產品
出具報告:
中文報告英文報告
(出英文請填寫英文資料)若中英
文報告均出,則加收NT$1,000.‐
是否申請報告掃瞄電子檔
樣品測試後□自行取回 □寄回(費用到付) □銷毀
報告寄送□公司 □工廠
付款方式(先付款,後出報告)
□現金 □支票 . . □匯款
廠商確認簽章
部門經理 承辦人
陳美淳#108
註:本申請書一經雙方簽章後,即視同委託契約,並具其效力。
附件二 文件編號:PI01
請廠商確認及填寫粗框中之資料!
統一編號:
電動自行車基本規格表
申請案號: 日期: 年 月 日
申請廠商(者)名稱
製 造 廠 商
連 絡 人
地 址
電 話
傳 真
品 牌
型 號
馬 達
廠 牌
型 號
額定功率(W)
無載轉速(rpm)
控制系統
廠牌
型號
最高輸出電流(A)
電 池
種類 電池; 串 並
電壓(V)
容量(Ah)
傳動方式
減速機/鏈條/皮帶
減速 比
其 他
備 註
廠 商 確 認
簽 章
99.01.01 版
附件三
車輛型式安全審驗申請表
申請案號:
申請廠商名稱 申請日期
申請廠商地址 統一編號
連 絡 人 聯絡電話
品牌/ 型號 生產製造地 傳真號碼
車型種類
審
驗
類
別
車輛型式安全審驗:
□新證 □年度抽測
□換發
繳
交
文
件
□政府機關核准證明文件影印本(加蓋公司大、小章)
□工廠登記證影印本(加蓋公司大、小章)
□車輛型式安全審驗申請表
□電動(輔助)自行車基本規格表
□廠商基本資料表
□電動(輔助)自行車整車照片/車身號碼打印/編碼說明書電子
檔
□車主操作使用手冊電子檔
□檢測報告影本2 份(影印本加蓋公司大、小章)
□進口與貨物完稅證明書( )份
□車輛型式安全審驗費用
□品質一致性計畫書
□其他
品質一致性核驗:
□工廠查核 □成效報告
中文報告副本需求 份
英文報告
需求 份
產品名稱(Product Name):
客戶名稱(Customer Name):
公司地址(Customer Address):
合 計 費 用 新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整(含稅)
付款方式(先付款,後出報告)
1.現金
2.支票(2 個月期票)
廠
商
確
認
簽
章
審 驗 單 位 主 管 業 務 承 辦 人 員
備
註
1.申請案總號請勿填寫,由本中心處理。
2.請於整份文件加蓋正式之公司大、小章印。
3.申請廠商(者)地址即是報告收件地址,須為工廠登記登錄地址。
4.車輛型式安全審驗不出具英文報告。
5.中文報告副本及英文報告須另行收費。
6.客戶向本中心提出委託申請時,應先繳納該案審驗之費用。
7.若因本申請案產生任何爭議、涉訟事宜,雙方同意以台灣台中地方法院為第一審管轄
法院。
註:本申請表一經雙方簽章後,即視同委託契約,並具其效力。 99.01.01 版本
附件四
廠商 基 本 資 料 表
填表日期: 年 月 日
公司名稱
中 文
英 文
公司地址
工廠地址
發票地址
公司統一編號 董事長
資本額(仟元) 總經理
年營業額(仟元) 員工人數
主要產品 銷售地區
年研發經費(仟元) 研發人力
公司聯絡人 職稱 聯絡電話
聯絡地址 傳真號碼
97.04.15 版本
附件五
1
電動自行車整車照片/車身號碼打印/編碼說明書
申請案號:
申請者
製造廠商
廠牌名稱
型號
整車照片
( 正視圖)
整車照片
(前側視圖)
附件六
2
整車照片
(後側視圖)
車身號碼打
印放大圖示
3
整車照片
(貼標及車身
號碼打印位
置說明)
97.04.15 版本
4
A 股份有限公司電動自行車
車架號碼編碼方式說明
XX T X 8 00001
第一、二碼(XX):代表A 股份有限公司生產之電動自行車英文代碼。
第三碼(T):代表A 股份有限公司中華民國台灣地區所生產之電動自行車
英文代碼。
第四碼(X):代表A 股份有限公司電動自行車之車型代碼。
第五碼(8):代表A 股份有限公司2008 年所生產之電動自行車之年份代碼。
第六~十碼(00001):代表A 股份有限公司所生產之電動自行車車架之流水
號碼。